2026年医院医保精细化管理发展规划.docx

2026年医院医保精细化管理发展规划

一、规划背景与总体目标

（一）规划背景

当前医保支付制度改革进入深化攻坚期，DRG/DIP付费在全国二级以上医院覆盖率已达98.2%，2025年全国医保基金支出规模突破3.8万亿元，基金监管飞行检查年均追回违规资金超200亿元。我院作为区域三级甲等综合医院，2025年医保基金收入占医疗总收入的68.7%，同比2023年提升4.2个百分点，但医保管理仍存在多部门协同壁垒、付费规则适配不足、违规风险点分散、智能化监管覆盖率低等问题：2025年我院DRG付费盈亏偏差率达8.3%，超支病例占比17.2%，医保违规拒付金额1246万元，较2024年上升12.7%，医