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病历质量监控评价标准

一、病历质量监控评价基本原则

1.合法性原则：评价标准严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，所有评价指标均符合现行医疗管理政策要求，无突破监管红线的内容。

2.客观性原则：评价过程以病历原始记录为唯一依据，避免主观臆断及评价人员个人经验偏好干扰，所有扣分、判定均需对应明确的记录缺陷，且可追溯、可复核。

3.全面性原则：覆盖门（急）诊病历、住院病历全类型，贯穿入院记录、病程记录、手术相关记录、护理记录、出院（死亡）记录全流程，兼顾书写规范性、内容逻辑性、诊疗合理性、医疗安全风险防控多维度评价。

4.可操作性原则：所有评价指标明确判定标准、扣分权重、问题属性，配套缺陷示例，避免模糊表述，各级质控人员可对照标准直接完成评价，无需额外解读。

5.持续改进原则：评价结果与科室绩效考核、医师个人执业档案挂钩，同时配套缺陷反馈、培训、整改追踪机制，实现“评价-反馈-整改-提升”的闭环管理。

二、病历质量监控评价组织架构及职责

1.院级病历质量管理委员会

由医疗分管院长任主任委员，医务、质控、护理、医保、信息、临床各科室主任、高级职称医师代表为委员，主要职责包括：审定及调整方案；统筹全院病历质控工作开展；判定