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病历封存及复印申请书模板

申请人（患者本人）：______性别：______民族：______出生日期：______年______月______日

身份证号码：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________

电子邮箱：________________________紧急联系人及电话：________________________

申请人（死亡患者法定继承人/近亲属）：______性别：______民族：______出生日期：______年______月______日

身份证号码：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________

与死亡患者关系：________________________患者死亡时间：______年______月______日

法定继承顺位/近亲属类别：□第一顺序继承人（配偶/子女/父母）□第二顺序继承人（兄弟姐妹/祖父母/外祖父母）□其他近亲属

需补充