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病历管理制度及实施细则

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规范性文件要求，结合医疗机构实际运营情况，制定本制度及实施细则。

第二条本细则适用于本机构所有执业医师、实习医师、进修医师、护理人员、医技人员、病案管理人员、行政管理人员及其他涉及病历书写、流转、存储、调取的工作人员。

第三条本细则所指病历包括门（急）诊病历和住院病历，含纸质病历、电子病历两类载体，以及病历形成过程中产生的检验检查报告、影像资料、知情同意书、会诊记录、护理记录、体温单、医嘱单、病程记录、死亡病例讨论记录等所有医疗相关文书。

第四条病历管理遵循“客观真实、书写规范、全程管控、安全保密、合法利用”的原则，明确各岗位管理职责，实现病历全生命周期可追溯。

第二章组织管理与职责分工

第五条医疗机构成立病历管理委员会，由医疗分管院长担任主任委员，成员包括医务科、护理部、病案室、信息科、临床科室主任、医技科室主任、质控专员，履行以下职责：

（一）制定、修订病历管理相关制度及实施细则，明确年度病历质量管控目标；

（二）定期组织病历管理相关法律法规、规范标准培训，每年培训覆盖率不低于100%，新入职人员培训考核合格后方可参与病历