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病历点评制度

一、制度适用范围与职责划分

1.适用范围

本制度适用于全院各级各类执业医师、执业助理医师、进修医师、实习医师书写的门（急）诊病历、急诊留观病历、住院病历（含运行病历、终末病历），以及病案管理、质量控制、临床科室相关管理人员的病历质量管控工作。

2.职责划分

临床科室质控小组：由科室主任任组长、医疗副主任任副组长，搭配2-3名高年资主治医师及以上职称医师担任科室质控员，负责本科室病历书写日常培训、运行病历周点评、终末病历出科前全检，每月形成科室病历质量分析报告上报医务部。科室主任为本科室病历质量第一责任人，质控员为直接责任人，管床医师为所书写病历的直接负责人。

病案管理科：负责全院终末病历的回收、编码、初筛，对存在明显形式缺陷的病历第一时间退回科室整改，每月汇总终末病历基础质量数据，协同医务部开展专项点评工作，每年至少更新1次病历缺陷字典库。

医务部质量控制中心：为病历点评工作牵头部门，负责制定、修订病历点评标准及奖惩细则，组织院级病历点评专家组开展月度常规点评、季度专项点评、年度覆盖性点评，通报点评结果，督促缺陷整改，落实奖惩措施，每季度组织1次全院病历质量讲评培训。

院级病历点评专家组：由各临床科室副高及以上职称医师、病案管理专家、医保管理专家、法务专员共同组成，入选专家需满足近3年无丙级病历记录、病历质量连续3年排名所在科室前20%的条件，负责对疑难、争议病历