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病历分级管理制度

一、总则

（一）制定目的

为进一步规范医疗机构病历管理，明确不同级别病历的管理标准、责任主体与处置流程，提升病历书写质量、内涵质量与应用安全性，保障医疗质量安全、患者合法权益与医疗数据可追溯性，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规与行业规范，结合医疗机构实际运营需求，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于各级各类综合医院、专科医院、基层医疗机构、独立门诊部等所有提供诊疗服务的医疗机构，覆盖门（急）诊病历、住院病历（含运行病历、归档病历）、电子病历、特殊诊疗专项病历（介入治疗病历、手术安全核查记录、麻醉记录、重症监护记录等）全类型病历的全生命周期管理。

（三）分级原则

1.风险导向原则：根据病历对应的诊疗风险、涉及患者权益的重要程度、纠纷关联概率划分级别，高风险诊疗活动对应的病历实施更严格的管理要求。

2.权责匹配原则：明确不同级别病历的书写、审核、质控、归档责任主体，各级医务人员按职称、岗位职责承担对应管理责任，确保责任可追溯。

3.动态调整原则：病历级别随患者诊疗进程、病情变化动态调整，管理措施同步更新，保障病历记录与临床实际一致。

4.全程管控原则：覆盖病历从生成、修改、审核、质控、归档、借阅、复制到销毁的全流程，实现每个环节有标准、有记录、有监督。

二、病