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2026年度疑难病例讨论管理考核实施方案

一、考核目的

为进一步规范临床疑难病例讨论制度落地，强化各级医师临床思维能力，提升疑难重症诊疗水平，保障医疗质量安全，减少医疗纠纷隐患，结合《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》及我院2026年医疗质量提升总体目标，特制定本考核实施方案。本方案适用于全院所有开展临床诊疗工作的科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、肿瘤科、医技科室（含病理、影像、检验等参与多学科讨论的科室），考核结果直接与科室绩效分配、科室主任年度考核、医师职称晋升、评优评先资格挂钩。

二、考核组织架构与职责

（一）考核领导小组

组长由医疗分管副院长担任，副组长由医务部主任、医疗质量控制中心主任担任，成员包括各临床专科主任、护理部主任、药学部主任、病案管理科主任、医患关系办公室主任。主要职责为：审定考核实施方案及评分细则，协调解决考核过程中出现的重大争议，审批最终考核结果及奖惩决定。

（二）考核执行小组

组长由医务部分管医疗质量的副主任担任，成员包括医务部医疗质量监管岗人员3名、各临床专科质控专员24名、病案管理科编码专员2名、医患关系办公室专员1名。主要职责为：按月度、季度、年度开展考核工作，收集、整理、核实考核数据，形成阶段性考核报告，反馈考核问题并督促科室整改，对考核异议进行初步核查答复。

（三）科室考核责任主体

各临