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口腔科固定义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______病历号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

修复牙位：________________________________________

诊断：________________________________________

拟行治疗方案：________________________________________

一、治疗前说明

1.固定义齿是口腔牙列缺损的常规修复方式之一，主要依靠缺牙间隙两侧或单侧的天然牙作为支持，通过粘接剂将修复体固定在基牙上，患者无法自行摘戴。根据《口腔修复学》（人民卫生出版社第8版）临床数据统计，制作规范、维护得当的固定义齿10年留存率可达85%-92%，其中金属烤瓷冠10年成功率为88.2%，全瓷冠10年成功率为93.5%，种植支持式固定义齿10年留存率可达95%以上，上述数据为大样本临床统计结果，不代表个体治疗的绝对保证。

2.医师已向患者明确说明本次修复方案的制定依据：基于口腔检查（牙体、牙周、咬合、黏膜情况）、X线片（根尖片、曲面断层片，必