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口头医嘱制度与执行流程

一、口头医嘱制度总则

（一）制度制定目的与依据

为规范医疗机构口头医嘱的使用管理，防范医疗差错与不良事件发生，保障患者医疗安全，依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构处方审核规范》《病历书写基本规范》等法律法规及行业规范，结合各级各类医疗机构临床工作实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于各级各类医疗机构的执业医师、执业助理医师、注册护士、药学人员及参与临床诊疗活动的其他医务人员。涉及急危重症抢救、手术过程、麻醉实施、有创操作等场景的口头医嘱开具与执行，均需严格遵循本制度要求。

（三）核心原则

1.非必要不使用原则：口头医嘱仅可在无法或不具备开具书面/电子医嘱的紧急场景下使用，常规诊疗活动严禁以任何理由开具口头医嘱。

2.双人核查原则：口头医嘱执行前必须经过“下达-复述-确认”的双人核对流程，无确认环节严禁执行。

3.全流程可追溯原则：口头医嘱的开具时间、下达人员、执行人员、药物/操作信息、患者反应等所有环节必须如实记录，确保溯源可查。

4.及时补录原则：紧急情形结束后，开具医嘱的医师必须在规定时限内完成口头医嘱的补录及签字确认，确保医疗文书的完整性。

二、口头医嘱的适用与禁用场景

（一）允许使用口头医嘱的法定场景

1.急危重症患者抢救场景

指患者出现心跳骤停、呼吸衰竭、休克、严重心律失常、急性大出血、重度过