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2026-2028年内科慢病管理护理门诊建设三年行动计划

为进一步深化优质护理服务内涵，补齐内科慢性病长期管理短板，构建“防-治-管-康”一体化的慢性病全周期服务体系，有效降低慢性病并发症发生率、疾病致残率和患者死亡率，切实提升慢性病患者生活质量与医疗资源利用效率，结合我院内科慢性病诊疗实际，特制定本三年行动计划。

一、建设基础与现状研判

截至2025年末，我院内科年接诊慢性病患者12.7万人次，其中高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病（CKD）、脑卒中后遗症、冠心病六大类慢病占比达89.2%；已备案管理的慢病患者共3.2万人，当前管理覆盖率仅为25.2%，规范管理率61.3%，患者血压控制达标率58.7%、糖化血红蛋白控制达标率52.4%，COPD患者急性加重年人均次数2.1次，慢病患者年度再住院率达31.6%。

现有慢病管理服务存在三方面突出短板：一是服务场景碎片化，仅依托住院及普通门诊零散开展健康指导，无独立的慢病管理护理服务阵地，护士参与慢病管理的权责边界不清晰、服务内容不成体系；二是人员能力不足，内科系统取得慢病管理相关专科护士资质仅12人，占内科护理人员总数的7.8%，无专职慢病管理护理岗位，护士对慢病风险评估、并发症早期识别、个性化干预等专业能力不足；三是管理工具缺失，未建立统一的慢病患者管理数据库，患者健康数据分散在HIS、LIS、PACS等