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高警示药品差错处置流程

一、高警示药品差错事件分级定义与判定标准

高警示药品差错指高警示药品在临床使用全流程（采购、储存、调配、给药、用药监测）中发生的、偏离医嘱或处方要求、可能或已经造成患者伤害的事件，按照《医疗机构药事管理规定》《用药安全（ISMP）高警示药品管理指南》要求，统一采用“严重程度-发生环节”二维判定标准：

（一）严重程度分级

1.A级（隐患事件）：差错未发生，仅存在流程漏洞或人员操作风险，未接触患者，无任何伤害风险。例：药房高警示药品专区标识模糊，易与普通药品混淆；护士配药前未核对高警示药品警示标识，存在配错风险。

2.B级（未达患者事件）：差错已发生但未送达患者，或送达患者但未使用。例：药房调配错误将10%氯化钾注射液当成0.9%氯化钠注射液发出，护士给药前核对发现并退回；患者领取肝素钠注射液后尚未注射，医护人员发现剂量错误追回。

3.C级（轻度伤害事件）：差错已作用于患者，仅需轻微处理或无需处理，无永久性伤害。例：误给低分子肝素钙患者多注射1000AxaIU，监测凝血功能无异常，未出现出血倾向，无需特殊干预；胰岛素注射剂量偏差2U，患者血糖波动在3.9-11.1mmol/L范围内，调整后续剂量后恢复正常。

4.D级（中度伤害事件）：差错已作用于患者，需住院或延长住院时间、针对性治疗，无永久性伤害。例：误将10%氯化钾注射液10ml静脉推注，患者出现一过