小儿腺样体、扁桃体切除术知情同意书.docx

小儿腺样体、扁桃体切除术知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg联系电话：____________________

住院号：________床号：____诊断：□腺样体肥大□慢性扁桃体炎□扁桃体肥大□阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征□其他：____________________

拟施手术：□腺样体切除术□扁桃体切除术□腺样体+扁桃体切除术□其他：____________________

手术日期：____年____月____日

一、病情告知

患儿因____________________（如“睡眠打鼾伴张口呼吸半年”“反复