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自费药品使用知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________________________

住院/门诊号：_________________________

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________________________

联系电话：_________________________住址：_________________________

代理人姓名：_________与患者关系：_________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

一、自费药品使用前提说明

1.使用依据：本次诊疗过程中拟使用的自费药品，是医师根据您的病情诊断结果、诊疗指南推荐方案、既往治疗应答情况及药品适应症综合评估后提出的专业建议。相关药品的使用符合《中华人民共和国医师法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》等法律法规要求，不存在超适应症、超常规剂量使用的情形（特殊情况下超说明书用药已通过医院药事管理与药物治疗学委员会伦理论证，相关论证记录可在医院药学部查询）。

2.医保政策告知：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023版）》及本统筹地区医保经办机构相关规定，