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中医医院医疗质量管理规范

一、组织架构与责任体系

二级以上中医医院应当建立健全“院-职能部门-临床科室”三级医疗质量管理组织体系，明确各级主体责任，保障医疗质量管理工作常态化开展。

1.院级医疗质量管理组织：设立医院医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、质控的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、质控科、护理部、药学部、医院感染管理科、信息科、财务科、后勤保障部门负责人以及各临床、医技科室主任、不少于3名的高级中医药专家代表。医疗质量管理委员会主要职责为制定全院医疗质量发展规划、年度质量改进目标、审定医疗质量管理规范与考核标准、每季度研究解决医疗质量重大问题、统筹协调各部门质量管控工作。三级中医医院质控科应当配备不少于5名专职医疗质控人员，二级中医医院配备不少于3名专职质控人员，所有专职质控人员均需接受中医药质量管理专项培训，考核合格后方可上岗。

2.层级质控责任划分：一级质控为科室层面质控，所有临床、医技科室均需成立科室质控小组，由科室主任担任组长，护士长、质控医师为核心成员，科室质控医师每周开展1次日常质量自查，内容覆盖病历书写、核心制度落实、中医药服务开展、医疗安全隐患排查等，每月至少开展2次全科质控分析会，形成质控工作报告报送院质控科，科室主任为科室医疗质量第一责任人，对科室所有医疗活动质量负总责。二级质控为职能部门层面质控，由质控科牵头，联合医务部、