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躁动患者安全护理作业指导书

1适用范围

本指导书适用于各级各类医疗机构急诊科、ICU、神经内科、精神科、外科术后、老年病科等所有科室发生躁动的门诊留观、住院患者的安全护理操作，为护理人员提供标准化操作规范，保障患者安全，降低不良事件发生率。

2术语与定义

2.1躁动指患者因器质性病变、药物、心理、环境等因素引发的精神运动性兴奋，表现为兴奋、烦躁、不服从指令、攻击行为、脱管行为、自伤、不自主活动等，本指导书采用Riker镇静-躁动评分（SAS）界定，SAS评分≥5分即为躁动患者，具体评分标准：1分=不能唤醒，2分=非常镇静，3分=镇静，4分=安静合作，5分=躁动（焦虑或身体躁动，经口头劝阻可安静），6分=非常躁动（需要反复劝阻才能平静，需保护性约束），7分=危险躁动（试图拔管，攻击医护，拉扯床单位，不配合治疗）。

2.2保护性约束指为保护患者、他人安全，防止意外发生，在医嘱指导下对躁动患者采取的限制肢体活动的护理措施，不属于惩罚性护理行为。

3护理评估规范

3.1评估时机与频率

（1）患者入院、转入、手术回室、躁动突发时即刻完成首次评估；

（2）采取干预措施后15~30分钟完成复评，评估干预效果，调整护理方案；

（3）持续躁动患者稳定期至少每4小时评估1次，机械通气、镇静镇痛状态下的患者至少每1小时评估1次；

（4）调整镇静镇痛药物剂量后即刻复评，生命体征波动时随时评