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不良修复体拆除知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：______门诊号：__________

联系电话：____________________住址：________________________________________

就诊日期：______年____月____日临床诊断：____________________________________

一、疾病概述与治疗必要性说明

不良修复体是指不符合口腔生物力学、生理学、美学原则，存在设计缺陷、制作精度不足、材料生物相容性差，或使用年限超出安全范围的口腔修复装置，是口腔临床常见的医源性损害因素。《2023年中国口腔健康流行病学调查报告》数据显示，我国35-44岁成年人群中不良修复体携带率达12.8%，65-74岁老年人群携带率高达21.7%，其中约62%的不良修复体已造成不同程度的口腔软硬组织损伤。

本次就诊经临床及影像学检查，您口腔内的修复体存在以下____项异常，符合不良修复体诊断标准：

□修复体边缘不密合，探诊间隙≥0.5mm，存在持续微渗漏

□修复体悬突，食物嵌塞发生率100%，相邻牙邻面龋患病率较正常情况升高4.7倍

□修复体咬合高点，垂直距离异常，已造成颞下颌关节弹响、咀嚼疼痛等症状

□修复材料生物相容性差，长期刺激对应黏膜出现红斑、溃疡、角化异常，其中