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绩效申诉申请表

表单编号：JX-SQ-______申请日期：______年____月____日归档编号：______

适用说明：本表单为公司员工针对月度、季度、年度及专项绩效考核结果、绩效评分、绩效评级、绩效扣罚、绩效结论存在异议时，依规发起正式申诉的唯一制式凭证。适用于全体在职员工绩效争议复核、结果纠错、异议更正场景，是人力资源部门开展绩效核查、复核裁定、结果修正的核心依据，所有绩效申诉必须通过本表书面提交，严禁口头申诉、无记录申诉，表单最终纳入员工个人绩效档案长期归档。

一、申诉人基础信息

姓名

员工工号

所属部门

岗位名称

直接上级/绩效考评人

入职日期

______年____月____日

二、绩效考评基础信息

绩效考评周期

______年____月—______年____月（月度/季度/年度/专项）

原绩效综合得分

________分

原绩效考评等级

□S优秀□A良好□B合格□C基本合格□D不合格

原绩效处理结果

□正常绩效核算□绩效扣分处罚□绩效奖金扣减□岗位绩效降级□影响评优晋升□其他：___________

绩效结果公示/通知日期

______年____月____日

本次申诉提交时效说明

□在规定3个工作日申诉有效期内提交□特殊情况逾期提交（备注说明原因：___________）

三、绩效申诉核心事由与争议明细