老年患者综合管理实施细则.docxVIP

老年患者综合管理实施细则

一、总则

为规范老年患者诊疗服务行为，落实《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《老年医学科建设与管理指南（试行）》要求，应对我国人口老龄化发展趋势，根据国家统计局2024年公布数据，我国60周岁及以上常住人口达2.97亿，占总人口21.1%，65周岁及以上常住人口达2.16亿，占比15.4%，约1.1亿老年人患有2种及以上慢性疾病，失能半失能老年群体规模超过4000万，老年患者共病、多重用药、老年综合征高发，传统专科单病管理模式难以满足老年患者复合健康需求。为提升老年患者医疗服务质量，保障医疗安全，改善老年患者生活质量，延长健康预期寿命，制定本实施细则。

本细则适用于各级各类医疗卫生机构开展65周岁及以上老年患者的门诊、住院、居家全周期综合管理服务，基层医疗卫生机构对辖区常住老年人口的健康管理参照本细则执行。

本细则遵循四项基本原则：

1.以患者为中心：以老年患者功能状态维护和生活质量改善为核心目标，不片面追求生化指标的绝对达标，充分尊重患者治疗意愿与自主选择权，兼顾医疗获益与治疗负担的平衡。

2.全周期连续管理：覆盖疾病预防、疾病诊疗、功能康复、长期照护、安宁疗护全流程，实现医疗机构、社区、家庭服务的无缝衔接。

3.多学科协同整合：整合医学、护理、药学、营养、康复、心理、社会工作等多专业资源，系统解决老年共病、老年综合征、多重用药等复合健康问题。

4.分