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医院医疗文书规范管理制度(2篇)

为进一步规范全院医疗文书书写、归档、质控全流程管理，严格落实《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等国家法律法规及行业规范要求，保障医疗文书的合法性、真实性、准确性、完整性、及时性，有效规避医疗风险，维护医患双方合法权益，结合本院三级综合医院运行实际，制定本制度。

一、组织管理体系及权责划分

本院医疗文书实行院、科、岗三级责任体系，设立院级医疗文书管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员覆盖医务部、质控管理科、信息管理科、病案管理科、护理部、公共卫生科、法务合规部、临床各科室主任、医技科室负责人共27人，每季度召开1次专项工作会议，每年度组织不少于2次全院性医疗文书规范专项培训，负责审定全院医疗文书管理规则、统筹重大医疗文书缺陷事件处置、对接上级卫健部门病历质控检查工作。各临床科室设立专职医疗文书质控岗，由副主任医师以上职称人员兼任，享受科室管理岗位绩效津贴，负责每日督查本科室所有在架运行病历的书写进度、内容合规性，每周向医务部提交科室医疗文书质控周报。各临床经治医师为本人书写医疗文书的第一责任人，对文书内容的真实性、合法性承担直接法律责任，严禁授意、授意他人伪造、篡改医疗文书内容。

二、医疗文书分类及书写核心