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出院患者延续护理干预指南

一、适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构、基层医疗卫生服务机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、居家护理服务机构对出院后仍存在护理需求的患者开展延续护理服务，覆盖慢性病患者、术后康复患者、老年失能/半失能患者、孕产期妇女、新生儿、终末期姑息治疗患者等重点人群，不适用于急诊留观未办理正式出院手续的人群。

二、核心术语定义

延续护理是指以患者为中心，通过设计一系列护理行动，确保患者在不同健康照护场景（医院-社区-家庭）转移过程中，接收到协调、连续的照护服务，避免照护中断引发的健康风险。核心要素包括：出院前精准评估、个性化护理计划制定、转移期信息无缝对接、出院后动态随访、多学科协作干预、效果评价与持续改进六个环节。

三、出院前干预流程

（一）护理需求评估

患者出院前24-48小时，由管床护士联合主管医师完成多维度评估，评估内容及工具如下：

1.疾病状态评估：采用《疾病严重程度评分量表》（APACHEⅡ）评估急性病患者病情稳定性，慢性病患者重点评估近1个月症状发作频率、用药依从性、并发症发生情况，术后患者评估切口愈合等级、引流管留置情况、功能恢复进度，所有评估结果准确率需达到100%，避免漏评高危风险。

2.自我护理能力评估：采用《自我护理能力测定量表》（ESCA），覆盖自我概念、健康知识水平、自我护理技能、健康责任感4个维度，总分0-172分，