阿尔茨海默病病历模板.docxVIP

阿尔茨海默病病历模板

一、基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

籍贯

职业/退休前职业

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

身份证号

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他

联系电话

家庭住址

知情联系人

与患者关系：____联系电话：____

入组/就诊日期

____年____月____日

病史陈述者

与患者关系：____陈述可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

随访联系人

与患者关系：____联系电话：____

二、主诉

（要求：简明扼要，不超过20字，例如：“进行性记忆力下降3年，加重伴行为异常2月”）

____

三、现病史

本次发病的核心症状按照时间顺序详细记录，包含以下维度：

1.起病形式：□隐匿起病□亚急性起病□急性起病，首次发现异常的具体场景：____，起病前无明确诱因□/有诱因：____（如感染、外伤、重大精神刺激、手术等）。

2.认知障碍进展过程：

记忆障碍：早期表现为□近事遗忘（如刚说的话/做的事记不清、丢三落四、反复询问同一问题），中期表现为□远期记忆受损（如记不清个人经历、不认识熟人/家属），晚期表现为□完全性记忆丧失。症状进展速度：□缓慢加重（每年进展1-2个认知域）□快速进展（3个月内认知功能