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关节腔注射治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号/门诊号：__________

诊断：________________________________________________________________

过敏史：□无□有（药物/食物/消毒剂过敏史：________________________）

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能异常□免疫功能低下□其他：__________

术前相关检查结果：

□凝血功能：凝血酶原时间____s国际标准化比值____活化部分凝血活酶时间____s纤维蛋白原____g/L

□血糖：____mmol/L□关节影像学检查（X线/CT/MRI）已完成报告提示：________________

拟注射关节：□膝关节□肩关节□髋关节□踝关节□肘关节□腕关节□其他：______

拟注射药物：□玻璃酸钠□糖皮质激素（复方倍他米松/曲安奈德）□富血小板血浆（PRP）□医用几丁糖□局部麻醉药物□其他：__________

二、治疗目的和适应症说明

关节腔注射治疗是临床针对关节退行性病变、炎症性病变、损伤性病变的常用微创介入操作，通过将药物直接送达关节腔内病变部位，实现局部高浓度给药，规避全身用药的不良反应，同时可通过关节腔穿刺抽