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甲状腺结节穿刺活检知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________联系电话：__________

通讯地址：________________________________________紧急联系人姓名：__________关系：__________联系电话：__________

临床诊断：________________________拟行操作名称：超声引导下甲状腺结节细针/粗针穿刺活检术

操作执行医师：__________职称：__________操作日期：____年____月____日

一、操作背景与目的说明

您本次经甲状腺超声/颈部CT/甲状腺核素显像等影像学检查发现甲状腺结节，依据《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2023版）》，您的结节满足以下穿刺适应证之一：

1.超声评估为TI-RADS4类及以上结节，其中4a类结节恶性风险2%~10%，4b类10%~50%，4c类50%~90%，5类结节恶性风险＞90%，需通过病理明确性质；

2.TI-RADS3类结节直径＞15mm，或近期3个月内结节体积增大＞20%、合并声音嘶哑/吞咽困难/颈部淋巴结异常肿大等可疑恶性征象；

3.有甲状腺癌家族史、童年期头颈部放射线照射史、放射性尘埃接触史等高危因素，且结节直径≥10mm；

4.拟行甲状腺热消