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门急诊病历质量评分表

日期：科室：病人ID：门诊医生：得分：

基本要求

扣分标准

分值

扣分

总体要求：

客观、真实、准确、及时、完整。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确。

一般项目：

应包括姓名、性别、出生年月、名族、婚姻状况、职业、电话、住址、既往史、药物过敏史。

字迹潦草，难以辨认，表述不准确

缺项或未按要求填写

5

1/项

（共10分）

主诉：

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；

2.主要症状及持续时间

现病史：

简述本次疾病发展诊疗过程，叙述层次清楚，有相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状。与本次疾病有关的既往史、诊疗经过。

1.无主诉

2.主诉仅有症状，无持续时间

3.主诉不规范

4.无现病史

5.病史格式不正确

6.无阳性症状

7.无必要阴性症状

8.病史不规范

9.病史和主诉复制粘贴

丙级病历

4

6

乙级病历

2

4

4

6

4

查体：

生命体征、阳性体征、必要的阴性体征、专科体征应突出。

辅助检查：

记录在就诊前在其他或本院已行的相关检查

1.无查体

2.无阳性体征

3.无必要的阴性体征

4.专科情况不突出

5.查体不规范

6.未记录

7.记录不规范

乙级病历

3

3

3

6

3

2

初步诊断：

1.有诊断；

2.主次诊断排列有序、诊断用语规范

1.无诊断

2.诊断不确切，依据不充