2026年医院感染管理制度.docx

2026年医院感染管理制度

一、为全面深化医院感染管理，保障医疗质量与患者安全，依据国家最新颁布的医疗卫生法律法规及感染控制标准，结合医院发展规划与2026年医疗技术发展趋势，特制定本制度。全院各部门、各科室必须严格遵守，确立“人人都是感控实践者”的理念，将感染防控融入医疗护理全过程。

二、医院感染管理组织体系实行三级网络架构。第一级为医院感染管理委员会，由院长任主任委员，成员涵盖医务、护理、临床、检验、药剂、后勤及设备等部门负责人。委员会负责制定全院感染控制规划、审议重大制度并监督执行。第二级为医院感染管理科，作为职能部门负责日常监测、督查、培训和指导，应配备足够数量的专职感控人员，且专职人员需具备临床医学、护理学、检验医学或预防医学背景，并定期接受上级主管部门的专业进修培训。第三级为临床科室感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师护士组成，负责本科室感控规章制度的落实、自查及监测资料的收集上报。各级组织应明确职责，每月召开例会，形成闭环管理机制。

三、建立健全医院感染监测体系，推行主动监测与目标性监测相结合的模式。充分利用医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）及电子病历系统（EMR），建立智能化医院感染实时预警平台。监测范围包括全院综合性感染发病率、多重耐药菌感染、重点部位感染（如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染）以及环境卫生学、消毒