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医院非计划再次手术管理制度

一、总则

为强化手术全过程质量管理，切实保障患者医疗安全，有效防范手术风险，客观评价并持续改进手术质量，依据《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《病历书写基本规范》及《三级综合医院评审标准实施细则》等规范性文件要求，结合我院实际，制定本制度。本制度适用于全院各手术科室开展的所有手术、介入操作及其他有创诊疗操作中出现的非计划再次手术情形。凡在住院期间因初次手术的各类直接或间接并发症、手术效果未达预期、病情演变需要等原因，需在原手术部位或其他部位再次实施手术的，均须纳入本制度管理。

非计划再次手术是反映手术质量安全的重要过程指标，直接影响患者预后及医疗资源使用效率。全院各科室应当提高思想认识，建立主动报告、科学评估、循证分析、系统改进的闭环管理机制，严禁隐瞒漏报、拖延报告或虚假报告。对非计划再次手术的管理水平纳入科室综合目标考核及科主任年度考核。

二、组织管理职责

（一）医院成立非计划再次手术管理工作组，由分管医疗工作的院领导任组长，成员包括医务部、护理部、质量管理办公室、院感管理科、手术麻醉科、输血科、病案统计室及各手术科室负责人。工作组负责制度制定、流程优化、监督考核和目标值设定，定期召开专题会议分析全院非计划再次手术发生趋势，审定系统改进措施。

（二）医务部是非计划再次手术的归口管理部门，负责流程监控、审批备案、信息汇总及组织专家评价。设置