数字减影血管造影DSA知情同意书.docxVIP

数字减影血管造影DSA知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________临床诊断：________________________

联系方式：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系电话：________________________

一、拟实施医疗方案说明

经您的主管医师评估，您目前的病情需要实施数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，简称DSA）操作，该操作是将含碘造影剂通过导管注入目标血管内，利用计算机系统消除骨骼、软组织等背景影像，单独显影血管结构的介入诊疗技术。本次操作目的为以下第____项：

1.诊断性DSA：明确血管病变的部位、性质、范围、程度及侧支循环情况，为后续治疗方案制定提供金标准依据，适用场景包括但不限于：不明原因的出血排查、血管狭窄/闭塞/畸形/动脉瘤的定性诊断、肿瘤供血动脉评估、术前血管解剖结构确认。

2.治疗性DSA：在造影明确病变的基础上同步实施介入治疗，包括但不限于：血管狭窄/闭塞的球囊扩张+支架植入术、急性血栓溶栓/取栓术、出血动脉栓塞术、动脉瘤/血管畸形栓塞术、肿瘤动脉灌注化疗/栓塞术。

本次操作预计时长：诊