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医院医疗机构疑难危重病例讨论制度

一、目的与适用范围

为进一步规范医疗机构疑难危重病例诊疗管理，持续提升医疗质量，保障医疗安全，降低误诊误治率，改善患者预后，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《三级医院评审标准（2022年版）》等法律法规及行业规范，结合本机构实际，制定本制度。

本制度适用于本医疗机构所有临床科室、医技科室、护理单元及行政职能管理部门，全体执业医师、规培医师、进修医师及相关医务人员均须严格遵守。

二、疑难危重病例讨论的界定与纳入范围

（一）疑难病例界定与纳入范围

疑难病例指诊疗过程中诊断、治疗存在较大不确定性，经主管医师及上级医师初步处理后仍无法明确诊疗方向的病例，符合下列情形之一的，必须开展病例讨论：

1.患者入院7天仍未明确诊断，或现有诊断与临床症状、体征、辅助检查结果不符，诊断分歧超过30%参与评估医师的，必须开展讨论；

2.诊断明确但治疗1个疗程后效果不佳，病情持续进展，现有治疗方案调整存在较大争议的；

3.本医疗机构年度首次接诊的罕见病、符合罕见病目录的少见病，或现有诊疗指南无标准推荐方案的疑难病例；

4.涉及两个及以上器官系统损害，病因隐匿，需要多学科分析鉴别诊断的；

5.存在潜在医疗纠纷风险，或已经发生医疗投诉、Ⅱ级及以上医疗不良事件的疑难病例；

6.患者及家属对诊疗过程提出较高诉求，现有诊疗方案无法