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心力衰竭器械治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

诊断：__________心功能分级（NYHA）：__________左室射血分数（LVEF）：__________

一、疾病背景与治疗必要性

您目前被确诊为心力衰竭，这是多种心血管疾病进展到终末期的临床综合征，我国现有心力衰竭患者约890万，70岁以上人群患病率超过10%。根据您的超声心动图、心电图及临床症状评估，您的心力衰竭已进入慢性进展期，经规范口服药物优化治疗3个月以上，心功能仍未得到有效改善，反复出现呼吸困难、活动耐量下降、体液潴留等症状，再住院率高达30%/年，5年生存率不足50%，与恶性肿瘤预后相当。

单纯药物治疗仅能延缓心肌重构进程，无法纠正您目前存在的心脏收缩不同步、恶性心律失常风险或心输出量严重不足等问题。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》推荐，您目前的病情符合器械治疗的I类或IIa类适应证，器械治疗与药物治疗联合应用，可进一步降低死亡率、改善生活质量、减少再住院风险。本次拟为您实施的器械治疗方案为：□心脏再同步化治疗（CRT，含CRT-P/CRT-D）□植入型心律转复除颤器（ICD）□左心室辅助装置（LVAD）□其他__________。

二、推荐治疗方案的详细说明

（一）心脏再同步化治疗（CRT）