长期处方知情同意书.docx

长期处方知情同意书

甲方（开具长期处方的医疗机构）：________________________医疗机构资质等级：________________________处方医师姓名：________________________医师执业证书编号：________________________咨询联系电话：________________________

乙方（患者/知情同意人）：患者姓名：________________________性别：____年龄：____身份证号：________________________联系电话：_______________