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(2026年)医院医保管理制度

为规范2026年度全院医保服务行为、保障医保基金安全高效运行、维护参保人员合法权益，严格依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例（2025修订）》《国家医保局关于深化DRG/DIP付费方式改革成果应用的指导意见》《职工基本医疗保险门诊共济保障经办服务规程》及属地省、市医保经办机构2026年度定点医疗机构服务协议要求，结合医院学科发展与运营实际，制定本管理制度，全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障科室及全体医护人员、医保经办人员、收费人员、信息管理人员均需严格遵照执行。

1.医保管理组织架构与岗位职责

1.1医院设立医保管理委员会，由院长担任主任委员，分管医保、医疗、财务工作的副院长担任副主任委员，成员包括医保科、医务科、财务科、信息科、药剂科、设备科、质控科、护理部及各临床科室主任，委员会每年至少召开4次专题会议，每季度召开1次调度会，审议医保年度工作计划、基金运行分析报告、重大违规问题处理方案，协调解决医保管理中的跨部门协作事项，对全院医保管理工作负主体责任。

1.2医保科为医保管理常设执行机构，配备专职工作人员14名，其中DRG/DIP付费管理专员3名、基金稽核专员4名、门诊共济与异地就医专员2名、长护险与互联网医保专员2名、编码管理专员2名、信息对接专员1名，医保科主任全面负责科室日常管理工