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2026年重点人群家庭医生签约服务方案

一、总体目标

（一）核心服务覆盖率稳步提升

聚焦重点人群健康需求，确保辖区内65岁及以上老年人、确诊慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、重度残疾人、严重精神障碍患者等重点人群的家庭医生签约覆盖率达到90%以上，其中失能半失能人员、特困供养人员等特殊重点人群签约实现全覆盖。通过精准对接，让每一位重点人群都能获得便捷、连续的健康管理服务，有效打通基层医疗服务“最后一公里”。

（二）服务质量与满意度双提升

以签约对象的健康需求为导向，优化服务流程、细化服务内容，力争重点人群对家庭医生签约服务的满意度达到95%以上。同时，通过持续的健康干预，使重点人群中慢性病患者的血压、血糖控制达标率提升5-8个百分点，老年人健康体检异常指标随访干预率达到100%，孕产妇高危因素筛查率、儿童生长发育异常早期干预率均稳步提升，切实增强重点人群的健康获得感。

（三）健康管理成效持续强化

通过家庭医生签约服务，建立重点人群全周期健康管理模式，实现从预防、诊疗到康复的闭环服务。针对不同重点人群的健康特点，制定个性化健康干预方案，降低重点人群的疾病发生率、复发率及并发症发生率，减少不必要的住院次数，减轻家庭和社会的医疗负担，逐步提升重点人群的整体健康水平。

二、服务对象界定

（一）老年人群

辖区内65岁及以上常住居民，尤其是独居老人、空巢老人、失能半失能老人以及患有多种慢性病的