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2026版急诊科病历质控评分细则

一、病历书写基本规范（20分）

1.书写格式（5分）

病历应按照规定的格式书写，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等内容，各部分之间层次分明、逻辑连贯。格式不符合要求，每处扣0.5分，累计扣分不超过5分。

2.文字表述（5分）

文字应通顺、准确、简洁，使用规范的医学术语和汉字。避免错别字、语病、歧义等问题。每出现一处错别字或语病扣0.2分，出现严重表述歧义扣1分，累计扣分不超过5分。

3.书写时间（5分）

门（急）诊病历应及时书写，首次病程记录应在患者就诊后6小时内完成。未在规定时间内完成书写的，每延迟1小时扣1分，超过6小时未完成扣5分。

4.签名（5分）

病历书写完毕后，应由书写医师签名。签名应清晰、可辨，与医师执业证书上的姓名一致。未签名或签名无法辨认的，每份病历扣1分，代签名的扣5分。

二、一般项目（10分）

1.患者信息（5分）

患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式等信息应准确无误。每缺一项或一项信息不准确扣0.5分，累计扣分不超过5分。

2.就诊信息（5分）

就诊时间、科别、就诊序号等信息应完整记录。就诊时间应精确到分钟，缺项或记录不准确的，每项扣1分，累计扣分不超过5分。

三、主诉（10分）

1.完整性（5分）

主诉应简明扼要地概括患者就诊的主要症状（或体征）及