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科室疑难病例讨论登记本

一、总则与适用范围

疑难病例讨论不是学术沙龙，而是带有强制性的医疗质量安全控制节点。本登记本用于锁定每一例疑难病例的讨论时间、人员、结论与执行责任，确保讨论不流于形式、结论可追溯、执行有闭环。依据《医疗质量管理办法》及《医疗质量安全核心制度要点》中关于疑难病例讨论制度的要求，结合本科室实际制定。

适用范围：本登记本适用于本科室（含门诊、病区、急诊留观区）所有触发疑难病例讨论标准的病例，包括但不限于住院患者、急诊留观超过72小时的患者、门诊多次就诊（同一主诉3次及以上）仍诊断不明的患者。

责任主体：科室主任是疑难病例讨论的第一责任人；主诊医师（或治疗组组长）是具体病例讨论的发起责任人；记录员（由主管医师或住院医师担任）是记录质量的直接责任人；科室质量管理小组（以下简称“质控组”）负责月度核查与考核。

生效与修订：本登记本自发布之日起执行，由科室质控组负责解释与修订，修订频率不低于每年1次，修订后需在科室周会上宣读并留存修订记录。

二、病例纳入标准与分级启动

漏掉一个该讨论的病例，比讨论本身质量不高更危险。纳入标准必须“宁宽勿漏”，任何符合下列情形之一的病例，主管医师必须在24小时内提出讨论申请，否则视为漏报。

2.1纳入标准

序号

纳入情形

具体判定条件

1

诊断不明

入院72小时内仍无明确诊断，或主要诊断与次要诊断相互矛盾

2

治疗效果