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(新)医院感染自查整改报告

我院于2024年3月12日至3月20日组织院感管理委员会牵头，联合医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、信息科、设备科共8个职能部门，抽调12名院感管理专职及兼职人员组成专项自查工作组，对照《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染管理质量控制指标（2021年版）》及国家、省、市卫生健康委近期院感防控部署要求，对全院32个临床科室、7个医技科室、4个后勤保障单元开展全维度医院感染管理专项自查，采用现场查看、台账查阅、人员访谈、采样监测、流程推演五种方式，累计核查院感制度文件42份、各类监测记录1276份、现场采样219份，访谈医护、后勤、保洁人员共189人，排查出院感防控各类风险隐患51项，其中立行立改问题36项，限期1个月整改问题12项，限期3个月整改问题3项。

院感管理组织与制度落实层面，存在三项核心问题：一是部分临床科室院感管理小组履职不到位，11个内科科室中有7个科室的院感质控员由工作不满2年的低年资护士兼任，每月科室院感自查记录照搬上月内容，未结合科室实际风险点开展排查，其中神经内科连续3个月的自查记录未提及留置尿管患者泌尿系感染防控、多重耐药菌患者隔离管理等核心内容，仅笼统记录“院感工作正常”；二是院感制度更新不及时，现行《消毒灭菌效果监测制度》为2020版，未同步2023年修订的《医疗机构消毒技术规范》中软式内镜消毒效果监测