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2026版产科患者护理记录书写规范

1.书写基本要求

1.1产科护理记录系助产士、护士对孕产妇在住院期间生命体征、专科症状、护理措施、治疗反应、健康指导及心理状态等护理活动的连续性记载。记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，禁止虚构、篡改、涂改或事后补记（抢救记录除外）。

1.2记录使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，电子病历使用经认证的信息系统录入，不得使用铅笔、圆珠笔、可擦笔。所有记录文字应工整、清晰，使用医学术语和公认缩写，避免口语化描述。

1.3记录时间为实际发生时间，精确到分钟，使用24小时制。所有时间点须与医嘱单、手术记录、分娩记录等医疗文书一致。

1.4修改错误时，应在错误文字上以双横线标识，保留原字迹清晰可辨，在其上方注明修改内容及修改时间，并由修改者签署全名。不得刮擦、粘贴、覆盖或使用修正液。电子记录修改应保留痕迹与原内容，注明修改人及修改时间。

1.5每项记录后由书写者签全名并注明专业技术职称。实习、进修人员书写的记录须由带教老师审阅后以“本人已审阅”或复核签名方式共同签名，签名格式为“带教老师全名/实习人员全名”。

1.6护理记录单是病历的组成部分，应与其他医疗文书同步归档。孕产妇出院后应及时完成病历质控，缺项须在24小时内补齐。

1.7涉及患者隐私的信息受法律保护，不得用于与诊疗护理无关的用途。电子病历访问须留痕，遵循权限管理原则。

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