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2026版出院指导记录书写规范

一、适用范围与依据

本规范适用于各级各类医疗机构在患者出院时，由经治医师或责任护士书写出院指导记录的活动。出院指导记录是住院病历的组成部分，是对患者出院后治疗、康复、自我管理及复诊等事项的系统性书面说明。书写依据包括《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》及其后续修订版本，并参照国家卫生健康委发布的临床诊疗指南、护理实践标准及患者安全目标。2026版在既往要求基础上，强化了患者参与、健康素养评估、多学科协作及电子病历环境下的结构化书写要求。

二、书写的基本原则

（一）客观真实。出院指导必须基于患者实际病情、住院期间诊疗过程、出院时生命体征与功能状态，不得虚构或夸大。所有建议均应有循证医学依据，或符合公认的诊疗规范。

（二）个体化。禁止使用通用模板直接复制粘贴，应根据患者的年龄、性别、文化程度、经济条件、家庭支持、合并症、用药方案、手术类型等个体差异，制定具有可操作性的指导内容。

（三）时效性。出院指导记录应在患者离开病区前完成，最迟不超过出院后24小时。如因抢救等特殊情况未能及时完成，应在记录中注明原因，并尽快补记。

（四）完整性。内容应涵盖医疗、护理、康复、心理、社会支持等维度，至少包括出院诊断、出院医嘱、用药指导、饮食与活动建议、复诊计划、异常情况识别与处理、紧急联系方式、健康教育需求评估及落实措施。

（五）可读性。语言应通俗易懂，避免过多医