2026版儿科专科病历书写规范.docxVIP

2026版儿科专科病历书写规范

一般项目

应包括姓名、性别、年龄（精确到月或天，新生儿需精确到时）、民族、出生地、住址、家长姓名及联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

主诉

用简洁明了的语言概括主要症状（或体征）和持续时间。如“发热3天，咳嗽2天”。力求精炼，一般不超过20字。

现病史

1.起病情况与患病的时间：详细记录起病的缓急，患病的确切时间。如急起发热，还是缓慢起病逐渐加重。

2.主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。例如，腹痛患儿，需说明腹痛的具体部位（脐周、右上腹等）、疼痛性质（绞痛、钝痛、刺痛等）、程度（轻度可忍受、重度难以忍受等），是否呈间歇性发作，每次发作持续多久，进食、排便后腹痛有无变化等。

3.病因与诱因：尽可能了解可能的病因和诱因，如感染性疾病可能与接触传染源有关，过敏性疾病可能与接触过敏原有关。如“患儿于接触花粉后出现皮疹、瘙痒”。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐好转、恶化，还是出现了新的症状。如“发热2天后体温逐渐下降，但出现了呼吸困难”。

5.伴随症状：详细询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这对疾病的诊断和鉴别诊断非常重要。如发热伴皮疹，需描述皮疹的形态、分布、出现顺序等。

6.诊治经过：记录在本次入院前在外院或诊所的诊断、检查结果（如实验室检查、影像学检查等）及