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2026版会诊记录书写规范

会诊记录系指患者在住院期间因病情需要，邀请院内或院外相关科室医师共同诊疗，由会诊医师或申请科室医师记录会诊意见及会诊实施过程的医疗文书。适用于常规会诊、急会诊、多学科联合会诊、远程会诊及外院会诊。书写会诊记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用蓝色或黑色墨水的钢笔、中性笔书写，或按规定打印并由相应医师亲笔签名。电子病历系统生成的会诊记录应与纸质版内容一致，具备可追溯性。

一、会诊记录的分类与时限要求

1.常规会诊：由申请科室经治医师填写会诊申请单，经主治医师及以上职称医师审核后发送。受邀科室应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，并书写会诊记录。会诊医师原则上为主治医师及以上职称医师，普通住院医师不具备独立会诊资格，但可在上级医师指导下参与并记录。

2.急会诊：适用于病情suddenly发生变化、急需专科协助处理的情形。申请科室应电话或微信等方式直接通知受邀科室，同时发起电子或纸质会诊申请。受邀科室接到通知后应在10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻书写会诊记录，记录时间精确到分钟。急会诊可由住院总医师或值班医师完成，但需具备相应执业资质。

3.多学科联合会诊（MDT）：由科主任或具有三级查房权的高年资医师提出，医务部门组织相关科室副主任医师及以上职称专家共同参加。会诊记录应由主持会诊的科室经治医师负责汇总书写，记录每位专家发言要点及最