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2026版抢救记录书写规范

抢救记录是病历的核心组成部分，是指患者在医院门急诊、住院期间突发意识丧失、呼吸心跳骤停、严重休克、急性器官功能衰竭等危及生命情形，需立即实施紧急救治时，由参与抢救的经治医师或值班医师在抢救结束后，依据现场原始记录和客观事实整理完成的专项记录。2026版抢救记录书写规范以“全程可溯、分钟计时、医嘱闭环、人员可溯、家属沟通留痕”为核心原则，强调抢救记录不是事后回忆，而是对抢救过程的真实性还原，具有法律效力，也是医疗质量安全核心制度落实的重要凭证。

抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，必须精确记录抢救开始时间和抢救结束时间，时间精确到分钟，并采用院内统一时间源作为依据。补记时应当注明“于某年某月某日某时某分补记”，补记内容必须充分体现抢救的紧迫性和实际处置顺序，不得倒填、涂改、伪造、隐匿。若抢救过程中使用了手机、录音、视频、电子监护数据等辅助手段，记录时应当将关键信息与上述客观数据核对一致，确保时间轴与监护仪、呼吸机、除颤仪、输液泵等设备记录完全吻合。

抢救记录的书写内容应当完整覆盖以下要素：患者基本信息、入院诊断或目前诊断、既往重大疾病史及药物过敏史、抢救前病情状态、病情突然恶化的时间和诱因、当时患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、呼吸频率和节律、心率、心律、血压、血氧饱和度、体温、心电监护及血气分析等关键指标变化情况。每一项生命体征变化都应当与对应的