2026版儿科患者护理记录书写规范.docxVIP

2026版儿科患者护理记录书写规范

儿科患者护理记录指护士在护理活动过程中形成的对儿科患者健康状况、病情动态变化、护理措施实施过程与效果、以及与护理相关的诊疗处置结果的客观文字资料。2026版书写规范在原有基础上进一步强化了以家庭为中心的照护理念，融入数据化、智能化护理记录手段，强调记录的即时性、连续性和法律效力。所有从事儿科临床护理工作的人员均须遵照执行，适用于全日制在校儿童、新生儿、早产儿及儿科门急诊、重症监护、手术室、感染性疾病区等所有儿科护理单元。

一、书写总则与基本原则。儿科护理记录必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六项基本原则。记录内容应来源于护士亲自观察、评估、询问、查体及执行的医嘱，不得主观臆造、篡改或提前书写。每次记录应标注具体日期和时刻，时刻精确到分钟，采用24小时制。所有记录文字应清晰、通顺、用词准确保守，使用中文医学术语和公认缩写，计量单位采用国际单位制。因抢救急危重症患儿而未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及抢救完成时间。严禁涂改、粘贴、剪贴或覆盖原始记录，如需更正，应在错误处以横线划除，保留原字迹清晰可辨，在其上方或旁侧书写正确内容，并签名、注明更正时间和更正理由。电子病历系统中的修改必须保留痕迹并自动记录操作者、时间及修改前内容。护理记录不得随意留有空项，若某项无内容可填写时，应写“无”或画斜线，不得用“同上”代替。