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2026版急诊患者护理记录书写规范

一、基本要求

（一）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录内容应当与患者病情、抢救措施、用药情况、检查检验结果及生命体征变化等实际情况相符，不得虚构、伪造、隐瞒或随意涂改。

（二）护理记录应当使用医学术语和中文书写，药名、诊断名称等应当使用规范全称或公认缩写。计量单位一律使用法定计量单位，如体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、血氧饱和度（%）等。

（三）记录时间应当精确到分钟，采用24小时制。如“14:32”不得写作“下午2点32分”。因抢救急危重症患者未能及时书写记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及原因。

（四）护理记录应当由取得执业资格并在本医疗机构注册的护士书写。实习期、试用期护理人员书写的记录，应当由本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。修改时应当保持原记录清晰可辨，在错误处画双横线，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原记录。

（五）每班护理记录应当有书写护士本人手写签名或电子签名，签名应当清晰可辨认。签名后不得再行修改，如需修改，须按修改要求重新签注。

二、记录范围与形式

（一）急诊患者从进入急诊科开始，至离开急诊科（收入住院、转往其他医疗机构、离院或死亡）为止，均应建立急诊护理记录。

（二）急诊护理记录分为首次护理评估记录、持续护理记录、抢救