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2026版出院患者护理记录书写规范

出院患者护理记录是患者住院期间护理过程的总结性文件，也是护理人员对患者出院时身心状况、自理能力、健康需求及后续照护要点的客观记载。书写该记录时应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，与医疗记录保持一致，体现护理评估、干预与评价的连续性。护理人员须在患者离开病区前完成书写，特殊情况（如紧急离院）应在离院后二十四小时内补记并注明。

记录的基本要素包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、实际住院天数、出院诊断、手术名称（如适用）、出院方式、出院去向、药敏试验结果（如涉及抗生素使用）等基本信息。上述内容须从病历中核对一致，不得遗漏或涂改。若患者转至其他医疗机构，应记录转诊机构名称及联系电话；若为自动出院，需记录家属或患者签署的知情同意书编号及沟通要点。

出院护理评估应全面反映患者在出院当日的整体状态。具体包括：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）最后一次测量值及测量时间；意识与精神状况；皮肤完整性（有无压疮、破损、皮疹、伤口愈合情况）；管路情况（是否留置导管、引流管、造口及固定、通畅、引流量性质）；饮食与营养状态；排泄功能（是否需辅助排便、有无失禁）；活动与自理能力（采用Barthel指数或等效评估工具，注明评分）；睡眠与心理状态（有无焦虑、抑郁等情绪反应，对疾病认知程度）。评估内容应当基于护理人员对患者离院前的实际检查与交流，不得照