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2026版麻醉术前访视记录书写规范

一、适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构中接受麻醉（包括全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、监护性麻醉管理等）的住院患者、日间手术患者及门诊手术患者。所有拟实施麻醉的患者，在麻醉实施前均须完成麻醉术前访视并书写麻醉术前访视记录。

二、基本要求

（一）访视时限：麻醉医师应在麻醉实施前一日或当日完成访视，对于急诊手术应在麻醉实施前完成紧急访视。建议在术前访视后至麻醉实施前的时间窗内再次确认患者状态，如有变化及时更新记录。

（二）访视人员：麻醉术前访视记录应由具有执业医师资格且具备主治医师及以上职称的麻醉医师完成，或由高年资住院医师在上级医师指导下完成，并由上级医师审签。记录应签名并注明时间。

（三）记录载体：应使用电子病历系统或专用纸质记录单，确保信息完整、可追溯。电子病历系统应具备结构化录入、智能校验、防篡改及痕迹保留功能。

（三）补充说明：本规范所定义的“2026版”在既往版本基础上，强化了围术期风险评估的标准化、患者安全核对的多维度覆盖、以及基于互联网+医疗的远程访视支持。所有记录项目均应客观、真实、准确，严禁虚构或遗漏。

三、麻醉术前访视记录的基本内容

麻醉术前访视记录应包含以下核心模块：患者一般信息、主诉与现病史、既往史与麻醉手术史、用药史与过敏史、系统回顾、体格检查、辅助检查、气道评估、困难气道风险分级、合并疾病及系统功能状态评估、麻醉