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2026版门诊患者护理记录书写规范

一、为规范门诊患者护理记录书写行为，提高门诊护理工作质量，保障医患双方合法权益，依据《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》及2026年国家卫生健康委员会关于进一步改善护理服务行动的有关要求，结合当前门诊医疗服务模式的变化，制定本规范。

二、本规范适用于各级各类医疗机构门诊、急诊、发热门诊、肠道门诊、护理治疗中心、门诊手术室、日间化疗病房、社区门诊及依托互联网开展线上护理咨询与复诊指导时的护理记录。所称门诊患者护理记录，是指护士在患者门诊诊疗期间，围绕病情观察、护理评估、护理干预、健康教育、随访指导等过程形成的文字、符号、图表等资料的总和，属于门（急）诊病历的组成部分。

三、门诊护理记录应当坚持客观、真实、准确、及时、完整与规范的原则。记录内容只能来源于护士亲自评估、检查以及从患者或代理人处获取的有效信息，不能出现主观推测、凭空描述或随意评价。所有护理记录必须在规定时限内完成，不得提前、延后或补造。因抢救急危重症患者等原因未能及时书写记录时，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

四、门诊护理记录的书写载体包括电子病历系统和经审批的纸质记录表。电子病历系统应当具备身份识别、权限管理、痕迹保存、修改留痕、时间锁定和电子签名认证功能。纸质记录单应当使用阿拉伯数字填写，使用中文医学术语，统一使用蓝黑或黑色签字笔书写，