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2026年出院随访全流程护理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

随着我国分级诊疗体系深度落地、5G+智慧医疗全面普及，2025年全国二级及以上医院出院患者随访平均覆盖率已达78.3%，但仍存在随访内容同质化不足、随访时机匹配度低、高危人群漏访率达12.7%、随访干预落地率仅61.2%等痛点。为进一步完善全周期护理服务链条，降低出院患者再入院率、提升疾病自我管理能力，依据《全国护理事业发展规划（2021-2030年）》《互联网诊疗监管细则》相关要求，结合2026年医疗服务数字化发展现状，制定本全流程护理随访方案。

（二）实施目标

1.出院患者随访覆盖率≥95%，其中肿瘤、慢性病、手术患者随访覆盖率100%，高危人群漏访率≤2%；

2.患者随访满意度≥92%，疾病自我管理能力达标率较基线提升30%；

3.出院30天非计划再入院率较实施前下降15%，慢性病患者急性发作次数年人均减少0.8次；

4.随访数据闭环管理率100%，随访信息与电子病历、社区健康档案数据互通率≥90%。

二、随访对象与分级分类标准

（一）随访对象

所有办理出院手续的患者，含主动出院、转院、自动出院患者，其中自动出院、临终关怀患者需家属签署随访知情同意书后纳入。

（二）分级分类标准

基于患者疾病风险、护理依赖程度分为3个等级，随访优先级从高到低排列：

1.一级随访（高危人群）：占随访总人群约22%，包括：

恶性肿瘤