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2026年医院院感重点科室专项自查自纠报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于医院感染预防与控制工作的各项要求，切实保障医疗质量安全，我院于2026年3月1日至3月15日，由院感管理科牵头，联合医务部、护理部、药学部、后勤保障部及检验科，组织开展了重点科室医院感染防控专项自查自纠工作。本次行动以“不留死角、不走过场、边查边改、立行立改”为原则，覆盖手术室、重症医学科（ICU）、血液透析室、内镜中心、新生儿病区、产房、口腔科、消毒供应中心、介入手术室、检验科及发热门诊等重点科室。通过现场检查、查阅台账、随机提问、环境卫生学采样、消毒效果监测及工作人员操作观察等方式，系统排查院感管理隐患，逐一梳理风险点，并针对发现问题现场反馈、限期整改。现将具体自查自纠情况详述如下。

手术室方面，重点检查了无菌物品管理、手术器械清洗灭菌、手术人员外科手消毒、环境清洁消毒、术中无菌操作及一次性耗材使用等环节。自查中发现，部分手术间接台手术间隔期的物表清洁消毒流于形式，尤其麻醉机面板、监护仪按键、手术灯把手、器械台车边缘等高频接触部位存在擦拭不及时、消毒液浓度未达到要求的情况。个别巡回护士术中更换患者体位时，未严格按照无菌原则重新整理无菌器械台，使无菌区域被污染的风险增加。此外，手术室提前准备的无菌物品包存在个别包外化学指示卡变色不均匀、包布有细微水渍的现象，追溯灭菌批次记录后发现，当日灭菌器干燥程序时间略