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悬雍垂咽腭成型术知情同意书

患者知情声明

本人________________（姓名），性别____，年龄____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，因患有□阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）□重度鼾症□其他________________________疾病，拟于______年______月______日在______医院接受悬雍垂腭咽成型术（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）治疗。经医师详细告知，本人已充分理解该手术的相关信息，包括手术目的、方式、风险、获益、替代治疗方案以及术后注意事项，自愿同意接受该手术，并签署本知情同意书。

一、病情诊断与手术指征

（一）当前病情评估

1.症状表现：患者存在□夜间打鼾伴呼吸暂停（病程______年，呼吸暂停每晚发作______次以上，最长单次呼吸暂停时间______秒）□日间嗜睡（Epworth嗜睡评分______分，评分≥10分提示病理性嗜睡）□晨起口干头痛□记忆力下降□血压升高□其他：________________________。

2.辅助检查结果：

多导睡眠监测（PSG）：监测时长______小时，睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）______次/小时（AHI≥5次/小时诊断OSAHS，5~