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胸膜间皮瘤病历模版

姓名：

性别：□男□女

年龄：岁

民族：□汉□其他：

籍贯：

出生地：

职业：□退休□工人（工种：）□农民□职员□其他

住址：

联系方式：

身份证号：

入院日期：年月日时分

记录日期：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□家属□其他

可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：间断侧胸痛伴胸闷憋气月，加重周/体检发现胸膜占位天/胸膜间皮瘤化疗后周期，拟行下一周期治疗

现病史：患者缘于（时间）无明显诱因出现（症状：间断胸部隐痛/闷痛），疼痛位于侧胸壁，性质为□钝痛□锐痛□烧灼痛，VAS评分分（0-10分），疼痛与呼吸、咳嗽、体位改变明确相关，□放射至肩背部/腹部/同侧上肢，劳累后加重，休息后□可缓解□无缓解，逐渐出现胸闷憋气，活动后（爬楼梯层、快走米后）明显加重，静息状态下□无不适□仍感憋气，伴□咳嗽，为刺激性干咳，偶有少量白色黏痰，无咯血、痰中带血，无间歇性低热、盗汗，无明显乏力，上述症状间断出现，未予系统诊治，（时间）上述症状进行性加重，胸闷憋气影响日常活动，夜间不能平卧，遂于医院就诊，行胸部超声提示侧大量胸腔积液，行胸腔穿刺抽液术，抽出性胸水（□血性□淡黄色渗出液），总量ml，抽液后胸闷症状仅短暂缓解，1-月内胸水再次增多，胸水常规提示：有核细胞计数×10^6/L，单核细胞占比%，胸水生化：蛋白g/L，