巨乳缩小悬吊整形术知情同意书.docx

巨乳缩小悬吊整形术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

通讯地址：____________________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：____________________（巨乳症/乳房下垂分度：轻度□中度□重度□伴发症状：乳房胀痛□肩背酸痛□乳房下皱襞湿疹□活动受限□其他：_________